일본의 여려 현상은 머지않아 우리에게도 당면 과제가 되는 수가 많다. 장례문화의 트렌드는 물론 고령자 문제, 노인 요양문제 등이다. 최근 일본의 한 언론에는 일본의 베이비붐 세대가 어떤 모습으로 임종을 마무리 할까를 떠나, 이제는 죽을 장소를 걱정해야 될 형편에 놓이게 되었다고 보도했다. 이런 현상을 바라볼때 우리가 앞으로 어떤 모습으로 노인복지 사업이나 장례업을 구상하여야 할지 답을 찾을 수도 있을 것이다. 이하 원문과 함께 소개하기로 한다. <편집자 -주>
베이비 붐 세대를 중심으로 왕성하던 웰다잉(終活) 붐은 2025 년 이후에는 드디어 「죽음의 실전」으로 옮겨 간다. 2025 년 베이비 붐 세대가 75 세 넘어서는 후기 고령자 인구는 약 2000 만명에 달할 전망으로 2030년부터 2040 년까지 '대량사망 시대'에 돌입한다. 그래서 가장 심각한 문제가 되는 것이 어디서 인생의 최후를 맞이 할까 이른바 ‘죽을 장소’ 의 확보에 있다. 최후의 순간을 맞이하는 장소는 병원 또는 집이나 요양 시설 것인가? 그 선택을 임으로 할 수 없는 것은 고사하고 마지막 임종 장소를 확보조차 할 수 없는 "간호난민 '이 대량으로 발생 될 수 있는 것이다.
먼저, 사망 장소의 변천을 되돌아보기로 한다.
일본인의 사망 장소는 1950 년대까지만 해도 80% 이상이 집이었지만, 이후 오늘까지 하강곡선을 계속하여 자택사망(自宅死亡)과 대조적으로 계속 신장하는 병원사망이 70년대 후반에는 역전이 됐다. 의료 경제연구기구가 2002년 발표한 사망 장소의 내역에 관한 조사에 따르면, 일본은 병원 81.0 %, 요양원 · 간호서비스가 가능한 주택 2.4 %, 가정 13.9 %이었다. 프랑스는 각각 58.1 %, 10.8 %, 24.2 %, 네덜란드 35.3 %, 32.5 %, 31.0 %의 구성비였다. 후생노동성은 의료비 억제를 위한 병상수 삭감을 도모하면서, 2038년에 병원 이외의 「재택 죽음 "(요양 시설에서 사망 포함)을 40%로 끌어 올릴 방침이다. 이 재택 근무를 실현시키는 구조가 의료 · 요양 · 생활지원을 지역에서 일체로 제공하는 지역포괄케어 시스템의 구축이며, 후생 노동성은 이를 국책으로 삼고 있다. 후생노동성의 방침을 뒷받침한 것이 사회보장제도개혁국민회의가 13 년 8 월에 「병원완결형에서 지역에서 치료하고 지원하는 지역 완결형 제안이었다. 지역 포괄 케어 시스템은 "정든 지역에서 최후까지 그 사람 답게 '라는 컨셉으로 포장된 여러 조사에서 재택사망을 바라는 국민들이 많은 상황에 부합하고 있지만, 어디까지나 목표는 병상수 감축에 따른 의료비 억제에 있다. 그런데 이 정책이 "간호장소의 소멸 '이라는 사태를 초래할 수있는 것이다. 10 년 넘게 방문 진료를 계속하고 있는 의사는 위기라고 말하고 있다.
"간호 장소의 확보에 해마다 고생하고 있습니다. 재택요양은 가족이 24 시간 365일 지원되는 것이 필수이지만, 노노(老老) 세대와 독거세대가 증가하여 그것을 기대할 수 없게 되었습니다. 게다가 일본인의 많은 가정에서 간호경험이 사라진지 오래고, 사생관(死生觀)이 축적되어 있지 않은 것입니다. 그래서 예를 들면 연명 치료를 할지 여부에 대해 판단 할 수없는 가족이 증가하고 있습니다 "
민간병원의 간호책임자도 지금의 재택근무에 의문을 품고 있다. "환자를 지역에서 지원 하자는 컨셉으로 재택근무 시나리오를 쓰는 것은 쉽습니다. 그러나 가족과 지역의 간호 능력이 약화되고 있는 가운데, 의료비 절감을 이유로 자꾸 퇴원시키면 대체 누가 지원하여야 합니까 ?
그러면 가족의 기능이 쇠퇴하고 있는 와중에 재택근무는 어떻게 진행되어가는 것일까. 재택근무에 박차를 가하는 것이 15 년도부터 17 년도까지 후생노동성이 추진하는 제6차 의료계획에 추가되는 '지역의료구상'이다. 이것은 2차의료권(의료법에 설정된 여러 지역 단위를 통합한 단위)를 기반으로 구상구역을 설정한 후, 지역별 의료수요를 추계하고 필요병상수를 산출하고, 25년도의 예상 의료제공 체제를 검토한다는 구상이다. 구상지역에 따라 부족한 병상 증설도 고려된다. 지역마다 설치되는 지역의료구상 조정회의에서 병상증설은 병상기능 전환과 집약화와 함께 검토되고 표면적으로는 병상감소를 목적으로 하지 않는다. 후생 노동성의 '지역의료 구상 책정 지침 등에 관한 검토회'가 만든 지침 (안)에도 병상삭감이라는 문구는 기재되어 있지 않다. 병상증가의 경우는 병상기능 전환과 집약화와 함께 "점차적으로 수렴하도록" 미묘한 표현으로 쓰여져 있다. 그러나 의료제공체제 정책은 모름지기 병상감소로 가기 위해 이 구상에 대해서는 '일본 의사회'가 반응했다. 올해 3월 19일에 열린 도도부현 의사회 지역의료구상 담당이사 연락협의회에서 '나카가와 토시오' 부회장은 "지역의료구상의 구조는 부족한 기능의 해소에 있으며 급성병상을 삭감하는 구조는 아닙니다 "라고 지적했다. 또한 나카가와 씨는 "재무성 소식통은 급성 병상을 더 줄이도록 하라고 말하고 있다고 털어 놓고 경계심을 표명한 것이었다. <Business Jouenal>
원문 --->
「死に場所がない」問題が深刻化？看取り難民大量発生の恐れ 破綻した在宅死推進政策
団塊世代を中心に湧き起こった終活ブームは、2025年以降はいよいよ「死の本番」へと移っていく。2025年に団塊世代が75歳を超え、後期高齢者人口は約2000万人にも及ぶ見通しで、30年から40年にかけては「多死時代」に突入する。そこで最も深刻な問題となるのが、どこで人生の最期を迎えるか、いわば「死に場所」の確保である。最期の時を迎える場所は病院か、自宅か、介護施設か。その選択をできないどころか、最期の場所を確保すらできない「看取り難民」が大量に発生しそうなのだ。
まず、死亡場所の変遷を振り返っておきたい。日本人の死亡場所は1950年代までは80％以上が自宅だったが、以降は今日まで右肩下がりを続け、自宅死と対照的に伸び続ける病院死が70年代後半に逆転した。医療経済研究機構が02年に発表した死亡場所の内訳に関する調査によると、日本は病院81.0％、ナーシングホーム・ケア付き住宅2.4％、自宅13.9％。フランスはそれぞれ58.1％、10.8％、24.2％、オランダは35.3％、32.5％、31.0％という構成比だった。厚生労働省は医療費抑制に向けて病床数削減を図りながら、2038年に病院以外の「在宅死」（介護施設での死亡を含む）を40％に引き上げる方針だ。この在宅シフトを実現させる仕組みが、医療・介護・生活支援を地域で一体的に提供する地域包括ケアシステムの構築であり、厚労省はこれを国策と位置づけている。厚労省を後押ししたのが、社会保障制度改革国民会議が13年8月に「病院完結型から地域全体で治し、支える地域完結型へ」と提言したことである。地域包括ケアシステムは「住み慣れた地域で最期までその人らしく」というコンセプトで彩られ、さまざまな調査で在宅死を望む国民が多い現状に合致しているが、あくまで目的は病床数削減による医療費の抑制である。ところが、この国策が「看取り場所の消滅」という事態を招きかねないのだ。10年以上にわたって訪問診療を続けている医師は、危惧を述べる。
「看取り場所の確保に年々苦労しています。在宅療養では家族が24時間365日支えられることが必須ですが、老老世帯や独居世帯が増えて、それが望めなくなりました。しかも、日本人の多くが在宅での看取りを経験しなくなって久しいことから、死生観が培われていないのです。だから、例えば延命治療を行うかどうかについて、判断のできない家族が増えています」
民間病院の看護師長も、現状での在宅シフトに疑問を抱いている。「患者さんを地域で支えようというコンセプトで、在宅シフトのシナリオを書くのは簡単です。しかし、家族や地域の看護や介護の力が弱体化している中で、医療費削減を理由にどんどん退院させて、一体誰が支えるのでしょうか」
地域医療構想
では、家族の機能が衰退している渦中で、在宅シフトはどのように進められていくのだろうか。
在宅シフトに拍車をかけるのが、15年度から17年度にかけて厚労省が進める第6次医療計画に追記される「地域医療構想」だ。これは2次医療圏（医療法で設定された複数の市町村を統合した単位）をベースに構想区域を設定した上で、区域ごとの医療需要を推計して必要病床数を算出し、25年のあるべき医療提供体制を検討するという取り組みである。構想区域によっては、不足している病床の増設も考えられる。区域ごとに設置される地域医療構想調整会議において、増床は病床機能の転換や集約化に併せて検討され、表向きは病床削減を目的にはしていない。厚労省の「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」が作成したガイドライン（案）にも、病床削減という文言は記載されていない。増床する場合は、病床機能の転換や集約化と併せて「次第に収れんするよう」と微妙な表現で書かれている。しかし、医療提供体制政策はすべからく病床削減に向かうため、この構想に対しては日本医師会（日医）が反応した。今年3月19日に開かれた都道府県医師会地域医療構想担当理事連絡協議会で、日医の中川俊男副会長は「地域医療構想の仕組みは不足している機能の解消であり、急性期病床を削減する仕組みではありません」と指摘した。さらに中川氏は「財務省筋は急性期病床をもっと減らすようにと言ってきています」と打ち明け、警戒感を表明したのだった。「これまで病床削減を正当化するために地域医療構想を使ってはいけないと強調してきましたし、これからも強調していきます」（中川氏）
