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웰다잉

연명의료결정법 시행1년, 접근성과 기준 미흡

복지부, “제도 활성화 노력. 공용윤리위 문제 개선 검토”

시행 1주년을 맞은 ‘호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률’(연명의료결정법)이 가져온 변화는 긍정적이지만 여전히 풀어야할 숙제가 많다는 것이 데 문제점으로 지적됐다.
 

26일 더불어민주당 원혜영 의원·자유한국당 김세연 의원·보건복지부 주최, 국가생명윤리정책원 주관으로 열린 ‘연명의료결정제도 시행 1년, 성과와 과제’ 국회 토론회에서는 ‘연명의료결정법’의 1년을 돌아보고 나아가야 할 방향을 제시하는 정책 제언들이 이어졌다. 의료계는 사전연명의료의향서 접근성 강화, 임종기·말기를 판단하는 모호한 기준 개선, 절차의 문제 해결 등을 제안했고 보건복지부도 연명의료결정법의 제대로 된 안착을 위해 노력하겠다는 입장을 밝혔다. 보건복지부는 연명의료결정법이 우리 사회에 정착하기 위해 정책적 지원을 지속하겠다는 방침이다. 특히 저조한 공용윤리위원회 활용 문제는 향후 개선해나가겠다는 각오를 밝혔다.
 
연명의료결정법상 요건을 충족하는 사람은 사전연명의료의향서와 연명의료계획서를 통해 연명의료에 관한 자신의 의사를 남길 수 있다. 26일 보건복지부에 따르면 2019년 2월 3일 기준 총 290개소(94개 기관)가 사전연명의료의향서 등록기관으로 지정된 것으로 나타났다. 상담자·등록자는 1443명으로 파악됐다.  하지만 저조한 공용윤리위 활용 문제는 개선해야 할 부분이다. 

윤태호 보건복지부 공공보건정책관은 “연명의료결정을 위해서는 의료기관윤리위원회 설치가 필요하다. 의료기관윤리위원회를 등록한 곳은 2019년 2월 3일 기준 총 173개 기관이다”라고 밝혔다. 윤 정책관은 “대형병원과 비교해 중소병원, 요양병원 등록비율이 낮다. 법으로 공용윤리위원회를 두게 돼 있고 등록해 연명의료결정을 받을 수 있도록 하고 있다”라며 “공용윤리위원회 활용 비중이 낮아 앞으로 개선해야 할 부분이다”라고 말했다. 윤 정책관은 연명의료결정법 활성화방안으로 △연명의료결정 가능 의료기관 확대, △사전연명의료의향서 작성·등록 접근성 확대, △대상기관 종사자 교육, △홍보 강화, △임종문화 개선을 위한 정책 개발 등을 제안했다. 또 “소규모 의료기관의 위탁에 대한 행정적·지원적 방안을 마련해 공용윤리위원회가 활성화되도록 하겠다”라고 밝혔다.  또 “의료기관 보상·평가체계를 마련할 예정이다”라며 “연명의료 자기결정 존중비율은 사전연명의료의향서, 연명의료계획서를 통해 연명의료 이행이 되는 경우 의료질평가에서 가산을 주는 형태다”라고 말했다. 

“사전연명의료의향서 접근성 강화·모호한 기준 등 문제”

의료계는 사전연명의료의향서의 접근성 강화, 말기·임종기 판단의 모호성 등을 해결과제로 꼽았다. 고윤석 서울아산병원 호흡기내과 교수는 임상현장에서 연명의료결정제도의 성과, 시사점을 소개했다. 고 교수는 ‘연명의료결정법’에 있어 환자의 상태, 즉 임종기에 대한 의학적 판단이 중요하다고 말했다. ‘연명의료결정법’ 제2조 제1호는 ‘임종과정이란 회생의 가능성이 없고 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며 급속도로 증상이 악화돼 사망에 임박한 상태’라고 규정한다. 하지만 고 교수는 의학 발전에 따라 임종기와 말기에 대한 판단이 모호해질 수 있다고 우려했다.  고 교수는 “말기와 임종기의 시기를 나눠 접근 방식을 다르게 한 것이 문제점이다”라며 “의료현장에서 법 적용의 차이와 해석에 따라 사망과정이 법 시행전보다 더 힘들 수 있다”고 주장했다. 고 교수는 “의학의 발전에 따라 말기, 임종기 판단이 더 어려워질 수 있다”라며 “동시에 의료기관의 수준과 담당의사에 따라 임종기 판단이 달라지기도 한다”고 말했다.
 
연명의료중단등의 결정이 가족에 의해 이뤄지는 경우가 많다며 환자의 사전연명의료의향서에 대한 접근성을 강화해야 한다는 분석도 나왔다. 윤영호 서울대학교 의과대학 교수는 “병원 사망이 대부분이고 이중 3분의 2가 가족들에 의해 결정된다”라며 “이는 입원환자임에도 사전연명의료의향서를 작성하지 않았다는 것을 시사한다”고 말했다. 윤 교수는 “병원에 입원할 경우나 응급실 방문 환자에게 사전연명의료의향서 작성 여부를 확인할 필요가 있다. 또 의무기록에 남기고 설명해 희망하는 경우 작성하도록 하는 방안이 현실적이며 실효성 있는 대안이다”라며 “미국, 독일 등에서 이미 시행하고 있으며 법 개정이 필요한 사안이다”라고 덧붙였다.
 
연명의료계획서 작성을 위해 담당의사와 해당분야 전문의 1인이 말기 상태를 진단하도록 하는 과정이 진료 현장과 맞지 않다는 주장도 제기됐다.
 
이명아 가톨릭대학교 서울성모병원 종양내과 교수는 “연명의료계획서를 작성할 수 있는 시점은 환자 본인의 의사가 명확하기 때문에 상담 또는 담당 주치의인 전문의가 하고 있다”라며 “그럼에도 불구하고 다른 전문의가 말기 진단을 한 번 더 필요로 하기 때문에 환자를 담당하고 있지 않았던 다른 전문의의 소견을 받아야 하는 절차를 거쳐야 한다”고 말했다. 이 교수는 “특히 비암성 질환의 경우 그동안의 환자 상태를 잘 모르고 질병 진행의 경과를 잘 모르는 다른 전문의가 말기 판정을 내리는 것은 쉽지 않다”고 전했다. 그러면서 “연명의료 중단·유보의 이행 시기에는 임종기 확인이 불확실한 경우가 있어 담당의사와 해당분야 전문의 1명의 확인이 필요하겠지만 연명의료계획서를 작성하는 시점에서는 그동안 환자를 치료했던 담당 전문의 1인의 소견으로 충분하다고 생각한다”고 덧붙였다.

사진: 윤태호 보건복지부 공공보건정책관이  국회 토론회에서 발표를 하고 있다.

사진: 26일 26일 더불어민주당 원혜영 의원·자유한국당 김세연 의원·보건복지부 주최, 국가생명윤리정책원 주관으로 '연명의료결정제도 시행 1년, 성과와 과제' 국회 토론회가 열렸다.



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의사에게 희생 요구하는 것도 폭력
사실 적성이니 사명이니 무슨 생각으로 그랬겠나. 돈을 벌고 싶어서 의·치대에 관심을 가졌고, 그 중에 서도 돈을 벌 때까지 더 오랜 시간 수련해야 하며 ER 근무까지 있는 의과대학보다, 조기에 수익창출이 시작되며 일의 고됨도 비교적 낮아 보였고 비급여 항목이 많았던 치과대학에 매력을 느꼈을 뿐이다. 한때 치대 입시가 의대 이상이던 시절도 있을 정도였으니, 당시로선 재무관리적 사고를 내재화한 합리적 경제인의 판단이었다. 어쨌든 그때 높은 확률로 고정수익이 예상되는 치과대학보다, 미래 직업과 기대소득이 확정되지 않은 일종의 위험자산이라 할 수 있는 서울의 인문대, 사회대를 택한 것도, 결과론적인 관점이지만 지금 보면 경제적으로도 최악은 아닌 선택이었다. 무엇보다 시골생활 6년을 못 버티고 옮겼을 것이다. 실제 그런 이유로 지방국립의대를 다니다 온 대학 동기도 있었던 때이니. 2. 그런 상상과는 사뭇 다른 광경들을 본다. 강북삼성병원 정신과 의사 피살에 이은 국립중앙의료원 응급의료센터장 과로사. 환자에게 살해당한 정신과 의사의 유족은 원망하기는 커녕 조의금 1억 원을 기부했으며, 일 주일에 한번 퇴근하는 격무에 시달리다 과로사한 국립중앙의료원 센터장의 유족은